herken responsfluctuaties

wearing off

IMG_0531.jpg

wearing off mean.jpg


Deze 2 kaarten zijn van dezelfde patiënt. Boven ziet u motorfluctuaties op 3 verschillende dagen. De onderste grafiek toont het GEMIDDELDE van een maand: voor elke 5 minuten in elk uur van de dag is de hoogste, laagste en middelste (mediane) score te zien (en er tussenin ook de 25e en 75e percentiel) in die maand (in de portal is elke andere door u te kiezen tijdsduur mogelijk). De diagnose is helder in een oogopslag: de eerste dosis is te laag, 'delayed-on'. Dosering 2 en 3 zijn te laag om effect te behouden tot de volgende dosis, genaamd 'wearing-off' of 'end of dose deterioration'.

Het gemiddelde toont bijna een blokgolf van afwisselende 'on' en 'off' perioden. 'Wearing off' kan subtieler zijn, zoals in het volgende geval:

Schermafbeelding 2018-11-11 om 17.56.16.png

Deze patiënt vroeg ons om te stoppen met levodopa. Elke keer dat hij een pil neemt, voelt hij zich slechter. Aan de kaart kunt u zien waarom hij deze indruk heeft, omdat de paarse blokjes (medicatie inname)  samenvallen met de start van zijn off-periodes. Maar de indruk dat levodopa de slechte uren veroorzaakt, is niet correct. Het is precies het tegenovergestelde: de gele off-perioden treden op in het overlappingsgebied van 2 dosiscurves: de vorige dosis neemt af, terwijl de nieuwe dosis nog onvoldoende is geresorbeerd. Verhogen van de dosis is de oplossing, niet stoppen!


delayed ‘on’

Schermafbeelding 2018-11-06 om 11.10.18.png'Delayed-on' betekent een relatief lange 'off'-periode na inname van de eerste dosis levodopa. Het wordt gemakkelijk herkend als een gele periode aan het begin van de dag. Het is te wijten aan een te lage of te langzaam geresorbeerde eerste dosis. Het verhogen van de eerste dosis, of nog effectiever: het toevoegen van een oplosbare levodopa-dosis aan de eerste dosis is meestal een eenvoudige oplossing. Verminderde opname door gelijktijdige inname van een maaltijd kan ook meespelen.


Hier is nog een voorbeeld:

wearing off.jpg

Let op: maak niet de fout om onterecht delayed-on in een percentagekaart vast te stellen. Hieronder is een percentagekaart, waar alle gele uren gegroepeerd zijn aan de linkerkant, dus de tijd is in deze grafiek niet meer getoond. Percentagekaarten zijn een uitstekende manier om het totaalbeeld en kwaliteit van het leven te bepalen, maar in dit type kaart kan het bij elkaar geplaatste geel van alle uren op de dag afkomstig zijn. Dit is dus geen delayed-on.

wearing off percentages.jpg

minder uptake door een maaltijd

Maaltijden bevatten eiwitten, die worden omgezet door proteasen tot aminozuren. Deze concurreren met levodopa voor gastro-intestinale opname. Dit diagram toont het effect van gelijktijdig gebruik van levodopa en een maaltijd bij de derde dosis. Het resulteert in verminderde opname van levodopa, wat een 'off'-periode veroorzaakt.

meal influence on levodopa

Voor de meeste patiënten is het innemen van levodopa meer dan een uur van voor een maaltijd een manier om interferentie te voorkomen.

Synchrone blauwe blokjes (maaltijden) en paarse blokjes (pillen) helpen dit probleem op te sporen bij patienten met fluctuaties.

'peak dose' dyskinesie

Piekdosis-dyskinesie treedt op aan de bovenkant van de levodopa-curve, waar het het 'max'-niveau van het therapeutische venster doorkruist. Deze enkele dag toont een typisch voorbeeld van een rode gebeurtenis met groen aan beide zijden:

Schermafbeelding 2018-11-06 om 11.10.18.png

Ons therapeutisch venstermodel verklaart het:

new

Vaak vinden patiënten dyskinesie minder hinderlijk dan 'off'-perioden.

Ze komen ook vaak voor bij patiënten met het dopaminerg dysregulatiesyndroom.

depressie

Sommige patiënten vullen een dagboek met meer off-periodes dan verwacht op basis van hun klinische indruk. Dit kan duiden op subjectieve indrukken gerelateerd aan een stemmingsstoornis zoals depressie. Bij een patiënt met veel geel in zijn dagboek kunnen vragen over de stemming dit patroon onthullen. Let overigens ook op slaap (zwart) in dit voorbeeld.

Schermafbeelding 2018-11-11 om 17.58.41.png

dopaminerg dysregulatie syndroom

Schermafbeelding 2018-11-11 om 17.53.03.png

Dopaminerg dysregulatie syndroome (DDS) wordt gekenmerkt door het verlangen naar dopaminerge medicatie, meer dan nodig is om Parkinson te beheersen. Een dagboek met fluctuaties die vele momenten van inname laten zien, die soms in de tijd dicht bij elkaar liggen, kan deze diagnose suggereren. Vragen over de aanwezigheid van een stemmingsstoornis (zoals depressie, angstgevoelens, hypomanie of euforie), gedragsstoornissen (gokken, winkelen of hyperseksualiteit, agressie of sociale isolatie) of een veranderde perceptie over het effect van medicatie kunnen deze diagnose ondersteunen. Het management is vrij complex, maar Parkinson smartwatch kan ondersteunend zijn in het vinden van een betere behandelstrategie, bijvoorbeeld betere instelling op levodopa, zonder dopamine-agonisten.

difasische dyskinesieën

Difasische dyskinesie komt niet vaak voor. Ons reguliere geel-groen-rood venstermodel verklaart ze niet. Ze komen voor in de snelst veranderende delen van de levodopa-curve, d.w.z. tijdens snel stijgende of steil afnemende niveaus. De benen zijn vaak meer aangedaan dan armen.

diphasic dyskinesia pharmacokineticsDit kunt u herkennen als een rode (of minder ernstige: roze) periode met een groene episode aan de ene kant en een gele aan de andere kant. Zoals in dit geval:

diphasic Schermafbeelding 2018-12-11 om 10.04.20.png

De behandeling was in dit geval gericht op off-perioden, door de eerste dagelijkse dosis levodopa te verhogen (gestart op dag 5):

improve Schermafbeelding 2018-12-11 om 10.05.33.png

Meer groene uren!